Zuzahlungsbefreiung und Härtefallregelung beim Zahnersatz

Im Alltag werden zwei unterschiedliche Regelungen oft verwechselt. Wenn Sie sie auseinanderhalten, stellen Sie den richtigen Antrag.

Die Härtefallregelung beim Zahnersatz betrifft Kronen, Brücken, Prothesen und Implantatversorgungen. Der Festzuschuss kann dabei so weit angehoben werden, dass die Regelversorgung vollständig übernommen wird. Zuständig ist Ihre Krankenkasse, Grundlage ist unter anderem Ihr Einkommen.

Die Zuzahlungsbefreiung wegen Belastungsgrenze betrifft die allgemeinen gesetzlichen Zuzahlungen, etwa für Arznei- und Heilmittel. Wer im Kalenderjahr mehr als einen bestimmten Anteil seiner Einnahmen dafür aufgewendet hat, wird für den Rest des Jahres befreit.

Für Zahnersatz kommt es auf die Härtefallregelung an, und sie hat auch die größere finanzielle Wirkung. Näheres steht im Beitrag „Härtefallregelung“.

Ein Anspruch auf die vollständige Übernahme der Regelversorgung kann in zwei Fällen bestehen.

Der erste Fall ist der Bezug bestimmter Sozialleistungen. Dazu können unter anderem Bürgergeld, Sozialhilfe, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung sowie Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz zählen. Wer eine dieser Leistungen bezieht, gilt in der Regel als Härtefall. Als Nachweis dient üblicherweise der aktuelle Bewilligungsbescheid. Maßgeblich ist stets die Einschätzung der zuständigen Krankenkasse.

Der zweite Fall liegt vor, wenn das monatliche Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt eine festgelegte Grenze nicht überschreitet. Diese Grenze steigt mit der Zahl der Angehörigen, für die Sie aufkommen, und wird jährlich angepasst. Einen festen Betrag nennen wir hier deshalb nicht. Den aktuellen Wert erfahren Sie telefonisch bei Ihrer Krankenkasse.

Gerechnet wird mit dem Bruttoeinkommen des gesamten Haushalts und nicht nur mit Ihrem eigenen. Das ist wichtig, wenn Sie verheiratet sind oder in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft leben.

Viele verzichten auf den Antrag, weil ihr Einkommen etwas über der Grenze liegt. Der Anspruch entfällt dann aber nicht vollständig. Es greift eine gleitende Regelung, bei der Sie einen begrenzten Eigenanteil zahlen und die Kasse den Rest übernimmt.

Stellen Sie den Antrag deshalb auch dann, wenn Sie über der Grenze liegen. Er wird nicht automatisch abgelehnt, und Sie brauchen dafür nur ein Formular und einen Einkommensnachweis.

Vermutlich wird diese Regelung so selten genutzt, weil sie schwer zu erklären ist und weil viele nach einem Blick auf die Einkommensgrenze annehmen, ohnehin keinen Anspruch zu haben.

Halten Sie die Reihenfolge ein, denn ein nachträglicher Antrag kann den Anspruch gefährden.

1. Heil- und Kostenplan erstellen lassen: Die Praxis erstellt den Plan. Er weist Befund, Regelversorgung und Festzuschuss aus.
2. Antrag bei der Kasse stellen: Reichen Sie den Plan zusammen mit dem Härtefallantrag ein. Das Formular gibt es bei Ihrer Krankenkasse, meist auch zum Herunterladen.
3. Nachweise beilegen: Wenn Sie Sozialleistungen beziehen, legen Sie den aktuellen Bewilligungsbescheid bei, sonst die Einkommensnachweise der letzten Monate für alle Haushaltsangehörigen.
4. Bewilligung abwarten: Beginnen Sie die Behandlung erst danach, außer bei einem Notfall.
5. Bescheid aufbewahren: Die Bewilligung gilt für einen bestimmten Zeitraum und für die konkrete Versorgung.

Übernommen wird die Regelversorgung, also die für Ihren Befund festgelegte Standardlösung. Im Seitenzahnbereich ist das etwa eine Vollgusskrone, bei einer Einzelzahnlücke meist eine Brücke.

Was darüber hinausgeht, wird nicht übernommen. Entscheiden Sie sich für eine Vollkeramikkrone statt der Regelversorgung, tragen Sie die gesamte Differenz selbst, auch als Härtefall. Das gilt ebenso für ein Implantat statt einer Brücke.

Die Regelung soll eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung sichern und nicht die Wunschversorgung. Wie das Festzuschusssystem insgesamt aufgebaut ist, erklärt der Beitrag zum Festzuschuss.

Nach einer Ablehnung haben Sie weitere Möglichkeiten. Prüfen Sie zunächst den Bescheid: Wie begründet die Kasse die Ablehnung? Ist sie vom richtigen Einkommen ausgegangen? Hat sie alle Haushaltsangehörigen korrekt berücksichtigt?

Gegen den Bescheid können Sie Widerspruch einlegen. Die Frist steht in der Rechtsbehelfsbelehrung am Ende des Schreibens. Halten Sie sie ein, auch wenn Sie die Begründung erst später nachreichen.

Unabhängige Beratung bieten Verbraucherzentralen (Erstberatung meist kostenfrei oder gegen geringe Gebühr) und Sozialverbände wie VdK oder SoVD, deren Beratung an eine Mitgliedschaft geknüpft ist. Beide kennen die Verfahren und helfen beim Formulieren.

Bleibt es beim Eigenanteil, können Sie die Praxis nach einer Ratenzahlung fragen. Viele Praxen ermöglichen sie, häufig zinsfrei, und sie kennen diese Situation.

Zwei Dinge wirken über Jahre und kosten nichts.

Ein lückenlos geführtes Bonusheft kann den Festzuschuss nach fünf und erneut nach zehn Jahren spürbar erhöhen. Das gilt unabhängig vom Einkommen und wirkt bei jeder künftigen Versorgung. Die Einzelheiten stehen im Beitrag „Bonusheft“.

Die jährliche Kontrolluntersuchung ist eine Kassenleistung. Sie kostet nichts, füllt das Bonusheft und verhindert, dass aus einem kleinen Befund eine große Sanierung wird. Wie sich der Eigenanteil dadurch über die Jahre entwickelt, zeigt der zugehörige Beitrag.

Vereinbaren Sie zuerst einen Termin und lassen Sie einen Heil- und Kostenplan erstellen. Ohne dieses Dokument kann die Kasse nicht entscheiden, und ohne ihre Entscheidung wissen Sie nicht, was auf Sie zukommt.

Eine Praxis in Ihrer Nähe finden Sie über die Zahnarztsuche. Krankenkasse und gewünschte Behandlung wählen Sie direkt bei der Online-Terminbuchung. Sagen Sie in der Praxis, dass Sie einen Härtefallantrag stellen möchten. Dort ist das Verfahren bekannt, und der Plan wird entsprechend vorbereitet.