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Härtefallregelung: volle Kostenübernahme für Zahnersatz?

Wer Zahnersatz in Form von Kronen, Brücken oder Teil- und Vollprothesen benötigt, wird schnell mit hohen Kosten konfrontiert. Doch auch Personen, die ein besonders geringes Einkommen haben, müssen deshalb nicht mit fehlenden Zähnen leben. Als Härtefall wird ihnen der Eigenanteil vollständig erlassen, wenn sie sich für die gesetzliche Regelversorgung entscheiden. Nicht nur der Zahnersatz, sondern auch die zahnärztlichen Leistungen werden dann von der Krankenkasse bezahlt.

Inhalt

Was ist eine Härtefallregelung?

Im Normalfall übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung einen Festzuschuss in Höhe von 60 Prozent der Kosten für die Regelversorgung mit notwendigem Zahnersatz. Regelversorgung bedeutet eine zweckmäßige, ausreichende und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz. Darunter fallen KronenBrücken und Prothesen, je nach Befund in einer festgelegten Ausführung. Die restlichen 40 Prozent der Kosten trägt der Versicherte als Eigenanteil selbst. Gering verdienende und Menschen in finanziell schwierigen Lebensphasen müssen jedoch nicht auf Zahnersatz verzichten. Wenn die eigene Zuzahlung zum Zahnersatz eine finanziell unzumutbare Belastung in einer besonderen Lebenssituation darstellt, können Patienten als Härtefall von ihrem Eigenanteil befreit werden. Bei einem erfolgreichen Antrag auf Härtefallregelung übernimmt die Krankenkasse bis zu 100 Prozent der anfallenden Kosten für Zahnersatz

Für wen gilt die Härtefallregelung?

Als Härtefall gilt, wer die monatliche Einkommensgrenze von 1.358 Euro brutto nicht überschreitet (alle Werte Stand 2023). Wer mit Angehörigen wie Ehegatten, eingetragenem gleichgeschlechtlichem Lebenspartner oder familienversichertem Kind zusammenlebt, hat eine höhere Bemessungsgrenze von 1.867,25 Euro. Für jeden im Haushalt lebenden weiteren Angehörigen erhöht sich die Einkommensgrenze um weitere 339,50 Euro. Anspruch auf die Behandlung als Härtefall haben außerdem Bürgergeld-Empfänger, die Bezieher von BAföG, Sozialhilfe, Kriegsopferfürsorge und der Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung. Die Härtefallregelung gilt auch für Heimbewohner, deren Unterbringungskosten von einem sozialen Träger übernommen werden. Versicherte, die bereits von der Zuzahlung zu Arzneimitteln befreit sind, gelten nicht automatisch als Härtefall. Für die vollständige Kostenübernahme von Zahnersatz muss immer ein gesonderter Antrag gestellt werden. Übrigens können Sie mit unserem Zahnersatz Rechner Ihre Kosten berechnen. So erhalten Sie auch einen besseren Überblick über die anfallenden Kosten.
 

Wie setzt sich das Bruttoeinkommen zusammen, das für eine Härtefallregelung relevant ist?

Zum Bruttoeinkommen zählt:

Zum Bruttoeinkommen zählt nicht:

  • Lohn/Gehalt
  • Urlaubs- und Weihnachtsgeld
  • Einmalzahlungen
  • Altersrenten
  • Krankengeld
  • Arbeitslosengeld
  • Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit
  • Vermietungs und Verpachtungeinkünfte
  • Wertpapier- oder Sparvertrags-Kapitalerträge
  • Bürgergeld
  • Kindergeld
  • Elterngeld
  • Blindenhilfe
  • Pflegegeld
  • Landeserziehungsgeld
  • BAföG

 

Wird das Bonusheft bei der Berechnung berücksichtigt?

Das Bonusheft dient als Nachweis, dass gesetzlich Krankenversicherte regelmäßig den Zahnarzt aufgesucht und sich um die Gesunderhaltung ihrer Zähne bemüht haben. Ein fünf oder zehn Jahre lang lückenlos geführtes Bonusheft belohnt die Krankenkasse mit einem erhöhten Festzuschuss zum Zahnersatz (20 bzw. 30 Prozent, bezogen auf den Festzuschuss von 60 Prozent). Greift bei einem Patienten die Härtefallregelung, wird das Bonusheft nicht berücksichtigt. Wählt der Versicherte die gesetzliche Regelversorgung, übernimmt die Krankenkasse auch dann die vollen Kosten, wenn Kontrollbesuche beim Zahnarzt versäumt wurden.

Was tun, wenn das Einkommen leicht über der Grenze liegt?

Übersteigt das monatliche Bruttoeinkommen die gesetzliche Einkommensgrenze nur knapp, kann der Versicherte trotzdem die Härtefallregelung in Anspruch nehmen – allerdnigs nur anteilig. Der Zuschuss wird folgendermaßen berechnet: Die Differenz zwischen dem monatlichen Bruttoeinkommen und der Einkommensobergrenze wird mit 3 multipliziert. Übersteigt der Eigenanteil diesen Betrag, bekommen Sie die Differenz als zusätzlichen Zuschuss. Dieses Verfahren wird als „gleitende Härtefallregelung“ gbezeichnet. Die Krankenkasse zahlt die Leistung erst, nachdem ihr die Zahnarztrechnung vorgelegt wurde. Bei dieser individuellen Härtefallregelung wird der Antrag also erst nachträglich gestellt. Die Kasse übernimmt maximal den Betrag des zweifachen Festzuschusses, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten.

Wie beantrage ich die Härtefallregelung?

Das Formular gibt es beim Zahnarzt oder auf der Website Ihrer Krankenkasse. Ein Antrag auf Härtefallregelung muss vor der Behandlung eingereicht werden. Alle Angaben zur Person und zum Einkommen, den im Haushalt lebenden Personen und Nachweise der bereits erhaltenen Hilfe zum Lebensunterhalt werden eingetragen. Sie (oder Ihr Zahnarzt) schicken das Formular an die Krankenkasse, die Krankenkasse prüft den Antrag und genehmigt ihn gegebenenfalls. Die Bearbeitungsdauer beträgt etwa vier bis acht Wochen. Lehnt die Kasse den Antrag ab, kann Widerspruch eingelegt werden. Wenn der Antrag bewilligt wurde, gilt der Patient als Härtefall. Sein Zahnersatz wird in vollem Umfang von der Krankenkasse bezahlt, wenn er sich für eine Regelversorgung entschieden hat. Der Zahnarzt vermerkt auf dem Heil- und Kostenplan, dass es sich um einen Härtefall handelt, und rechnet die Kosten direkt mit der Krankenkasse ab. Eine Behandlung in einer Zahnarztpraxis Ihrer Wahl erfolgt immer erst nach Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse.

Fazit

Wenn ein Zahn ersetzt werden muss, aber das Geld knapp oder die Lebenslage unübersichtlich ist, muss nicht auf Zahnersatz oder eine zahnärztliche Versorgung verzichtet werden. Gesetzlich Versicherte mit niedrigem Einkommen haben die Möglichkeit, mit einem Antrag auf Härtefall Zahnersatz vollständig durch die Krankenkasse bezahlen zu lassen. Und das sogar, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen etwas höher sind als die monatliche Bemessungsgrenze. 

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