Festzuschuss beim Zahnersatz: was die Kasse wirklich zahlt

In Deutschland gilt das befundbezogene Festzuschusssystem. Das bedeutet: Die Krankenkasse schaut nicht darauf, welche Behandlung Sie wählen, sondern welcher Befund vorliegt. Für jeden Befund ist eine Regelversorgung definiert — die zahnmedizinisch notwendige Standardlösung.

Die Regelversorgung ist die Versorgungsform, die für einen bestimmten Befund als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich gilt. Bei einer Einzelzahnlücke mit intakten Nachbarzähnen ist das in der Regel eine Brücke, bei einem stark zerstörten Backenzahn eine Vollgusskrone.

Der Festzuschuss wird auf genau diese Regelversorgung berechnet. Er bleibt gleich hoch, egal wofür Sie sich entscheiden:

Beispielrechnung mit einer angenommenen Regelversorgung von 900 Euro. Die tatsächlichen Beträge hängen von der Befundklasse ab und stehen in Ihrem Heil- und Kostenplan.

Die mittlere Spalte ändert sich nicht. Das ist der Kern des Systems — und die Antwort auf die häufigste Frage zum Thema.

Welchen Namen Ihre Versorgung im Heil- und Kostenplan trägt, entscheidet über die Abrechnung:
Regelversorgung — Sie wählen genau die definierte Standardlösung. Der Festzuschuss deckt davon einen gesetzlich festgelegten Anteil ab, der sich mit einem lückenlos geführten Bonusheft erhöhen kann; der Rest ist Ihr Eigenanteil.

Gleichartige Versorgung — Sie wählen die Regelversorgung, ergänzen sie aber um Zusatzleistungen, etwa eine Verblendung im Seitenzahnbereich. Der Zuschuss bleibt unverändert, die Mehrkosten tragen Sie.

Andersartige Versorgung — Sie wählen eine grundsätzlich andere Lösung, etwa ein Implantat statt einer Brücke. Auch hier bleibt der Zuschuss auf dem Niveau der Regelversorgung; abgerechnet wird nach der Gebührenordnung für Zahnärzte. Der Unterschied zwischen den Abrechnungswelten ist unter BEMA und GOZ erklärt.

Das Bonusheft ist einer der wichtigsten Hebel, den Sie selbst in der Hand haben. Wer jährlich zur Kontrolle geht und das lückenlos dokumentieren lässt, kann seinen Festzuschuss dauerhaft erhöhen:

Eine einzige fehlende Jahresuntersuchung setzt den Zähler zurück. Bei Kindern und Jugendlichen gelten abweichende Untersuchungsintervalle. Details unter Bonusheft.

Der Effekt ist größer, als die Prozentzahlen vermuten lassen: Über ein Zahnarztleben hinweg wirkt der erhöhte Zuschuss bei jeder einzelnen Versorgung — bei der Krone mit 40 ebenso wie bei der Prothese mit 70.

Bei Ihnen fehlt ein Backenzahn. Die Regelversorgung ist eine dreigliedrige Brücke. Sie führen Ihr Bonusheft seit zwölf Jahren lückenlos und entscheiden sich für eine Vollkeramikbrücke.

Hätten Sie kein Bonusheft geführt, würde der Festzuschuss entsprechend niedriger ausfallen und Ihr Eigenanteil entsprechend höher. Die zwölf Jahre Vorsorge zahlen sich bei dieser einen Behandlung spürbar aus — und wirken bei jeder weiteren Versorgung erneut. Die genauen Beträge für Ihren Fall nennt Ihnen der Heil- und Kostenplan.

Wie sich der Eigenanteil in anderen Konstellationen entwickelt, zeigt der Beitrag zum Eigenanteil beim Zahnersatz.

Bei geringem Einkommen kann die Krankenkasse die Regelversorgung im Rahmen der Härtefallregelung vollständig übernehmen, sodass der Eigenanteil entfällt. Ein solcher Anspruch kann unter anderem bei Bezug bestimmter Sozialleistungen bestehen oder wenn das monatliche Bruttoeinkommen eine festgelegte Grenze nicht überschreitet.

Auch eine gleitende Härtefallregelung ist möglich, wenn das Einkommen die Grenze nur geringfügig übersteigt. Die Voraussetzungen und das Antragsverfahren beschreibt der Beitrag zur Härtefallregelung.

Wichtig: Auch im Härtefall bezieht sich die vollständige Übernahme nur auf die Regelversorgung — nicht auf eine höherwertige Versorgung Ihrer Wahl.

Die Höhe der Festzuschüsse legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen fest und passt sie in regelmäßigen Abständen an. Wann die aktuell gültigen Beträge zuletzt angepasst wurden, lässt sich bei der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung oder Ihrer Krankenkasse erfragen.

Die daraus resultierenden konkreten Eurobeträge je Befundklasse veröffentlicht anschließend die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV). Für Ihren konkreten Fall gilt jedoch: Maßgeblich ist der Betrag in Ihrem Heil- und Kostenplan. Im Netz kursierende Tabellen weichen teils erheblich voneinander ab und beziehen sich nicht auf Ihren Befund.

Der Heil- und Kostenplan ist das Dokument, in dem alles zusammenkommt. Er ist zweigeteilt: Der eine Teil weist die Regelversorgung und den darauf entfallenden Festzuschuss aus, der andere Ihre tatsächlich gewählte Versorgung.

Prüfen Sie drei Punkte:
Stimmt der Befund? Er bestimmt die Befundklasse und damit den Zuschuss.

Ist der Bonus korrekt eingetragen? Ein nicht berücksichtigtes Bonusheft kostet Sie bares Geld.

Sind Zusatzleistungen getrennt ausgewiesen? Nur so erkennen Sie, welcher Teil Ihres Eigenanteils auf Ihre eigene Entscheidung zurückgeht.

Sie müssen den Plan nicht sofort unterschreiben. Er geht zunächst zur Genehmigung an Ihre Krankenkasse.

• Bonusheft lückenlos führen. Der Effekt wirkt lebenslang und bei jeder Versorgung.
• Regelversorgung ernsthaft prüfen. Im nicht sichtbaren Bereich ist sie funktional vollwertig.
• Härtefallregelung prüfen, wenn das Einkommen knapp ist — der Antrag lohnt sich auch bei knapper Überschreitung der Grenze.
• Heil- und Kostenplan gegenlesen lassen. Ein falsch eingetragener Bonus oder eine falsche Befundklasse kostet direkt Geld.
• Netzwerkkonditionen nutzen. Über das DentNet gelten bei teilnehmenden Partnerpraxen besondere Konditionen. Eine Praxis in Ihrer Nähe finden Sie über die Zahnarztsuche — Krankenkasse und gewünschte Behandlung wählen Sie dort direkt bei der Terminbuchung aus.

Der Festzuschuss lässt sich nicht allgemein beziffern, weil er am Befund hängt. Was Sie tun können: einen Termin vereinbaren, den Befund erheben lassen und den Heil- und Kostenplan anfordern. Erst dieses Dokument nennt Ihre Zahl — alles davor ist Orientierung.