Der erste Schritt zum Zahnersatz ist immer der Heil- und Kostenplan (HKP)

Jede Behandlung beim Zahnarzt beginnt mit einer gründlichen Untersuchung und einer Diagnose. Wenn Ihr Zahnarzt feststellt, dass Sie eine Krone, eine Brücke oder eine Prothese benötigen, wird er die notwendigen Behandlungsschritte genau erläutern. Sind Sie gesetzlich krankenversichert, erhalten Sie einen unverbindlichen Heil- und Kostenplan (Abkürzung: HKP), in dem er die geplante Behandlung und die voraussichtlichen Kosten für den Zahnersatz dokumentiert. Die Kosten für die Erstellung des HKP übernimmt die Krankenkasse. 

Der Aufbau des Heil- und Kostenplans

Ein Heil- und Kostenplan gliedert sich in zwei Teile. Die verwendeten Kürzel werden im Formular erklärt. Die Angaben im ersten Teil sind Informationen für die Krankenkasse, in zweiten Teil – der Anlage zum Heil- und Kostenplan – werden alle von der Regelversorgung der Krankenkasse abweichende Versorgungen aufgeführt. Das könnte zum Beispiel die Vollverblendung einer Brücke sein, wenn die gesetzliche Regelversorgung nur eine Teilverblendung des Zahnersatzes vorsieht. Ein HKP hat sechs Monate Gültigkeit. 

Teil 1 des Heil- und Kostenplans

Abschnitt I des Plans enthält Ihre persönlichen Daten und das Zahnschema, in dem der aktuelle Befund (B) Ihrer Zähne festgehalten wird. In das Zahnschema trägt der Zahnarzt außerdem die Regelversorgung ein (R), die von der Krankenkasse vorgesehen ist, und die mit dem Patienten besprochene Therapieplanung (TP). Die Zeile TP wird nur dann ausgefüllt, wenn Leistungen geplant sind, die über die Regelversorgung hinausgehen. Die Erklärung des Versicherten zur Mitgliedschaft der gesetzlichen Krankenkasse wurde im Jahr 2016 um die Angabe zum Herstellungsland des Zahnersatzes ergänzt. 

 

In Abschnitt II trägt der Zahnarzt die Nummern der Befunde für Festzuschüsse ein, die die Grundlage für die Berechnung der gesetzlichen Festzuschüsse sind. Diese Festzuschüsse erhöhen sich noch (um 20% bzw. 30%), wenn Sie ein lückenlos geführtes Bonusheft vorweisen können. 

 

Die zu erwartenden Behandlungskosten sind im Abschnitt III (Kostenplanung) aufgeführt; sie setzen sich aus dem Honorar des Zahnarztes und den Material- und Laborkosten zusammen. Die voraussichtlichen Gesamtkosten werden so genau wie möglich vom Zahnarzt geschätzt und können sich während der Behandlung noch ändern. 
 

In Abschnitt IV trägt die Krankenkasse alle Festzuschüsse und Ihren Bonusanspruch ein. Wenn Sie über fünf oder zehn Jahre regelmäßig zur Kontrolle beim Zahnarzt waren, wird auch der entsprechend höhere Vorsorgebonus mit einberechnet (20% bzw. 30%). Der Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkassen erhöht sich ab Oktober 2020 auf 60%. Falls ein Härtefall vorliegt, wird das ebenfalls hier vermerkt. Härtefallpatienten, die die Regelversorgung in Anspruch nehmen, erhalten diese ohne Zuzahlung. Mehr zur Härtefallregelung lesen Sie hier: Härtefallregelung – volle Kostenübernahme für Zahnersatz
 

Die tatsächlich entstandenen Kosten werden nach Abschluss vom Zahnarzt im Abschnitt V eingetragen. Bei einer Überschreitung von 15% Mehrkosten zum ursprünglichen Kostenvoranschlag – zum Beispiel bei einer Befundänderung – muss der Zahnarzt den Patienten unverzüglich benachrichtigen und die Krankenkasse einen neuen HKP genehmigen.  

Teil 2 des Heil- und Kostenplans (Anlage zum HKP)

Der Patient erhält Teil 2 des HKP nur, wenn er sich für eine Versorgung entscheidet, die eine Regelversorgung überschreitet (gleichartige oder andersartige Versorgung). Dabei kann es sich sowohl um Behandlungsmethoden oder auch um andere Materialien handeln. Alle Leistungen aus Teil 1 des Heil- und Kostenplans, die kostenpflichtig für den Patienten sind, sind dort aufgelistet, der Eigenanteil wird gesondert ausgewiesen. Der Patient bestätigt mit seiner Unterschrift, dass er die Behandlung abweichend von der Regelversorgung wünscht. Zu besseren Übersicht und zum direkten Vergleich für den Patienten werden in Teil 2 auch noch einmal die Kosten einer Regelversorgung dargestellt.

Eine anschauliche Beispielrechnung können Sie hier einsehen: Was sind die Kosten für Zahnersatz?

Was bedeutet die Regelversorgung mit Zahnersatz?

Die Regelversorgung der Krankenkasse bezeichnet die Basistherapie der zahnärztlichen Versorgung, auf die Versicherte einen gesetzlichen Anspruch haben. Sie stellt die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz dar, berücksichtigt aber gleichzeitig zweckmäßige und wirtschaftliche Aspekte. Die Regelversorgung erfüllt alle Ansprüche an Lebensdauer, Passgenauigkeit und Haltbarkeit, entspricht aber häufig nicht den Vorstellungen hinsichtlich der Ästhetik und des Komforts. Dann kann eine gleichartige oder andersartige Versorgung gewählt werden, bei der die zusätzlich anfallenden Kosten den Eigenanteil des Patienten erhöhen. Den befundabhängigen Festzuschuss der Krankenkasse erhält der Patient auch auf individuelle Versorgungslösungen. Er beträgt derzeit 50% der Regelversorgung, ab Oktober 2020 steigert sich dieser Satz auf 60%. 

Was bedeutet gleichartiger Zahnersatz bzw. andersartiger Zahnersatz?

Die beiden Begriffe wurden mit der Gesundheitsreform von 2005 eingeführt und stellen die möglichen Abweichungen zur Regelversorgung der Krankenkasse dar. Mit einem Beispiel lassen sich die Unterschiede am besten erklären: Ihnen musste ein Zahn gezogen werden, und die Lücke muss mit Zahnersatz wieder aufgefüllt werden. Die Regelversorgung der Krankenkasse ist eine einfache Zahnbrücke, die im nicht sichtbaren Seitenzahnbereich nicht verblendet ist. Eine gleichartige Versorgung wäre in diesem Fall zum Beispiel eine vollverblendete Brücke, also eine Versorgung gleicher Art, die aber ästhetisch deutlich höherwertiger ist. Eine andersartige Versorgung der Zahnlücke wäre ein Implantat, vielleicht sogar mit einer Vollkeramikkrone. Alle Kosten, die über die Regelversorgung hinausgehen, sind in Teil 2 des HKP aufgeführt und müssen vom Patienten selbst bezahlt werden.

Einreichung und Bewilligung des Heil- und Kostenplans

Wenn der Heil- und Kostenplan vollständig ausgefüllt ist, schickt der Zahnarzt das Formular zur Bewilligung an Ihre Krankenkasse. In manchen Fällen kann es auch sein, dass der Zahnarzt Sie bittet, das Formular Ihrer Krankenkasse persönlich vorzulegen, damit er schneller bearbeitet werden kann. Die Krankenkasse prüft den Kostenvoranschlag und sendet ihn zurück an den Patienten. So kann er noch vor Beginn der Behandlung die Kosten kontrollieren, die nach der Behandlung auf ihn zukommen. Die Bewilligung der Krankenkasse gilt für ein halbes Jahr, in diesem Zeitraum muss die Zahnbehandlung beginnen.

Zusammensetzung der Zahnarztkosten

Die zahnärztlichen Leistungen werden nach zwei verschiedenen Gebührennordnungen berechnet. Die Versorgung mit Kassenleistungen (Regelversorgung) fällt unter den "Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen" (BEMA), die Privatleistungen – also alle Sonderwünsche, die über die Regelversorgung hinausgehen – rechnet der Zahnarzt über die "Gebührenordnung für Zahnärzte" ab (GOZ). Zusätzlich wird bei der Berechnung des zahnärztlichen Honorars nach GOZ noch ein Steigerungssatz mit einbezogen, der sich auf den individuellen Zeitaufwand und der Schwierigkeitsgrad der Behandlung bezieht. Der Gebührensatz für die Privatleistungen wird mit dem Faktor 1 (leicht), 2,3 (normal schwierig) oder 3,5 (übernormal schwierig) multipliziert. Dieser Faktor muss im HKP ebenfalls eingetragen werden, wobei jeder Steigerungssatz über 2,3 vom Arzt extra begründet werden muss.  

In unserem DentNet Ratgeber Artikel zum Thema BEMA und GOZ erhalten sie weitere Detailinformationen.

Einholen einer zweiten Zahnarztmeinung

Die Kosten für eine Versorgung mit Zahnersatz variieren stark, ein Vergleich lohnt sich durchaus. Wenn Sie nach Erstellung des HKP der Meinung sind, die entstehenden Kosten für die Versorgung sind zu hoch, haben Sie die Möglichkeit, einen zweiten Zahnarzt um seine Meinung zu bitten. Dazu ist eine neue Untersuchung und ein neuer Befund erforderlich, und ein neuer Heil- und Kostenplan wird erstellt. Nach dem Vergleich können Sie sich entscheiden, welchen Arzt Sie bevorzugen. Auch bei der Patientenberatungsstelle der Zahnärztekammer können Sie mit ihrem Heil- und Kostenplan eine unabhängige Einschätzung der Kosten einholen. Sie können auch im DentNet einen Kosten-Check durchführen und sich mit dem alternativen Kostenvoranschlag von Ihrem oder einem anderen Zahnarzt behandeln lassen. Machen Sie den Kosten-Check:

Wie verbindlich ist ein Heil- und Kostenplan?

Heil- und Kostenpläne sind eine unverbindliche Berechnung der voraussichtlichen Kosten. Der Zahnarzt schätzt die Kosten möglichst genau ein, sollte aber den ursprünglichen Kostenvoranschlag bei der tatsächlichen Behandlung nicht mit mehr als 15 % überschreiten. Tritt dieser Fall ein, muss er den Patienten unverzüglich über die höheren Kosten unterrichten und bei einer erheblichen Überschreitung eine neue Genehmigung einholen. Die Kosten könnten aber genauso niedriger ausfallen, als der Zahnarzt sie vorher veranschlagt hat.

Wichtige Tipps zum Heil- und Kostenplan

  • Die Behandlung sollte erst beginnen, wenn die Krankenkasse die Festzuschüsse bewilligt hat.
  • Bei größeren Änderungen der vorgesehenen Behandlungsmethode sollte ein neuer HKP erstellt werden, auf dessen Grundlage die Krankenkasse die Zuschüsse bewilligt.
  • Neben dem Heil- und Kostenplan sollten Versicherte ihrer Krankenkasse eine Kopie des Bonusheftes zukommen lassen, damit der Festzuschuss korrekt berechnet werden kann.
  • Kassenpatienten haben das Recht auf eine kassenärztliche Zweitmeinung. Da die Behandlungskosten bei gleichem Befund stark voneinander abweichen können, ist es sinnvoll, sich einen alternativen Kostenvoranschlag erstellen zu lassen.
  • Patienten sollten mit ihrem Zahnarzt die Möglichkeit besprechen, den Zahnersatz im Ausland anfertigen zu lassen. Durch diese Option kann der zu zahlende Eigenanteil enorm gesenkt werden.

 

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Fazit:

Der Heil- und Kostenplan enthält alle nötigen Informationen für die Behandlungsplanung und Versorgung mit Zahnersatz. Unser kleiner Leitfaden soll Ihnen dabei helfen, das rosafarbene Formular zu entschlüsseln.