Heil- und Kostenplan (HKP) - Der erste Schritt zum Zahnersatz
Jede Behandlung beim Zahnarzt beginnt mit einer gründlichen Untersuchung und einer Diagnose. Wenn Ihr Zahnarzt feststellt, dass Sie eine Krone, eine Brücke oder eine Prothese benötigen, werden die notwendigen Behandlungsschritte genau erläutert. Wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind, erhalten Sie einen unverbindlichen Heil- und Kostenplan (Abkürzung: HKP), in dem die geplante Behandlung und die voraussichtlichen Kosten für den Zahnersatz dokumentiert wird. Die Kosten für die Erstellung des HKP übernimmt Ihre Krankenkasse.
Der Aufbau des Heil- und Kostenplans
Der Heil- und Kostenplan gliedert sich in zwei Teile. Die verwendeten Kürzel werden im Formular erklärt. Die Angaben im ersten Teil sind Informationen für die Krankenkasse, im zweiten Teil – der Anlage zum Heil- und Kostenplan – werden alle von der Regelversorgung der Krankenkasse abweichende Versorgungen aufgeführt. Das könnte zum Beispiel die Vollverblendung einer Brücke sein, wenn die gesetzliche Regelversorgung nur eine Teilverblendung des Zahnersatzes vorsieht. Ein HKP hat sechs Monate Gültigkeit.
Teil 1 des Heil- und Kostenplans
Abschnitt I des Plans enthält Ihre persönlichen Daten und das Zahnschema, in dem der aktuelle Befund (B) Ihrer Zähne festgehalten wird. In das Zahnschema trägt der Zahnarzt außerdem die Regelversorgung ein (R), die von der Krankenkasse vorgesehen ist, und die mit dem Patienten besprochene Therapieplanung (TP). Die Zeile TP wird nur dann ausgefüllt, wenn Leistungen geplant sind, die über die Regelversorgung hinausgehen. Die Erklärung des Versicherten zur Mitgliedschaft der gesetzlichen Krankenkasse wurde im Jahr 2016 um die Angabe zum Herstellungsland des Zahnersatzes ergänzt.
In Abschnitt II trägt Ihre Zahnarztpraxis die Nummern der Befunde für Festzuschüsse ein, die die Grundlage für die Berechnung der gesetzlichen Festzuschüsse sind. Diese Festzuschüsse erhöhen sich noch (um 20 % bzw. 30 %), wenn Sie ein lückenlos geführtes Bonusheft vorweisen können.
Die zu erwartenden Behandlungskosten sind im Abschnitt III (Kostenplanung) aufgeführt. Sie setzen sich aus dem Honorar des Zahnarztes sowie den Material- und Laborkosten zusammen. Die voraussichtlichen Gesamtkosten werden so genau wie möglich vom Zahnarzt geschätzt. Deswegen können sie sich während der Behandlung noch ändern, wenn unerwartete und nicht absehbare Komplikationen auftreten sollten.
In Abschnitt IV trägt Ihre Krankenkasse alle Festzuschüsse und Ihren Bonusanspruch ein. Wenn Sie über fünf oder zehn Jahre regelmäßig zur Kontrolle beim Zahnarzt waren, wird der entsprechend höhere Vorsorgebonus mit einberechnet (20 % bzw. 30 %). Der Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkassen beträgt seit Oktober 2020 60 %. Falls ein Härtefall vorliegt, wird das ebenfalls hier vermerkt. Härtefallpatienten, die die Regelversorgung in Anspruch nehmen, erhalten diese ohne Zuzahlung. Mehr zur Härtefallregelung lesen Sie hier: Kostenübernahme Zahnersatz.
Die tatsächlich entstandenen Kosten werden nach Abschluss von Ihrer Zahnarztpraxis im Abschnitt V eingetragen. Bei einer Überschreitung von 15 % Mehrkosten zum ursprünglichen Kostenvoranschlag – zum Beispiel bei einer Befundänderung – muss Ihr Zahnarzt Sie unverzüglich benachrichtigen. Daraufhin muss die Krankenkasse einen neuen HKP genehmigen.
Teil 2 des Heil- und Kostenplans (Anlage zum HKP)
Sie erhalten Teil 2 des HKP erst dann, wenn Sie sich für eine Versorgung entscheiden, die die Regelversorgung überschreitet (gleichartige oder andersartige Versorgung). Dabei kann es sich sowohl um Behandlungsmethoden als auch um andere Materialien handeln. Alle Leistungen aus Teil 1 des Heil- und Kostenplans, die kostenpflichtig für den Patienten sind, sind dort aufgelistet. Der Eigenanteil wird gesondert ausgewiesen. Sie bestätigen mit Ihrer Unterschrift, dass Sie die Behandlung abweichend von der Regelversorgung wünschen. Zur besseren Übersicht und zum direkten Vergleich für den Patienten werden in Teil 2 auch noch einmal die Kosten einer Regelversorgung dargestellt.
Eine anschauliche Beispielrechnung können Sie hier einsehen: Wie hoch sind die Kosten für Zahnersatz?
Was bedeutet die Regelversorgung mit Zahnersatz?
Die Regelversorgung der Krankenkasse bezeichnet die Basistherapie einer zahnärztlichen Versorgung, auf die Versicherte gesetzlichen Anspruch haben. Sie stellt die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz dar, berücksichtigt aber gleichzeitig zweckmäßige und wirtschaftliche Aspekte. Die Regelversorgung erfüllt alle Ansprüche an Lebensdauer, Passgenauigkeit und Haltbarkeit. Damit kann sie aber den Vorstellungen hinsichtlich der Ästhetik und des Komforts nicht immer abdecken. In diesem Fall kann eine gleich- oder andersartige Versorgung gewählt werden, bei der die zusätzlich anfallenden Kosten den Eigenanteil des Patienten erhöhen. Den befundabhängigen Festzuschuss der Krankenkasse erhält der Patient auch auf individuelle Versorgungslösungen. Er beträgt derzeit 60 % der Regelversorgung.
Was bedeutet gleichartiger Zahnersatz bzw. andersartiger Zahnersatz?
Die beiden Begriffe wurden mit der Gesundheitsreform von 2005 eingeführt und beschreiben die möglichen Abweichungen zur Regelversorgung der Krankenkasse. Mit einem Beispiel lassen sich die Unterschiede am besten erklären: Ihnen musste ein Zahn gezogen werden. Die Lücke muss mit Zahnersatz wieder aufgefüllt werden. Die Regelversorgung der Krankenkasse denkt eine einfache Zahnbrücke ab, die im nicht sichtbaren Seitenzahnbereich nicht verblendet ist. Eine gleichartige Versorgung wäre in diesem Fall eine vollverblendete Brücke, also eine Versorgung gleicher Art, die aber ästhetisch deutlich höherwertiger ist. Eine andersartige Versorgung der Zahnlücke wäre ein Implantat, vielleicht sogar mit einer Vollkeramikkrone. Alle Kosten, die über die Regelversorgung hinausgehen, sind in Teil 2 des HKP aufgeführt und müssen vom Patienten selbst bezahlt werden.
Einreichung und Bewilligung des Heil- und Kostenplans
Wenn der Heil- und Kostenplan vollständig ausgefüllt ist, schickt Ihre Zahnarztpraxis das Formular zur Bewilligung an Ihre Krankenkasse. In manchen Fällen kann es auch vorkommen, dass der Zahnarzt Sie bittet, das Formular Ihrer Krankenkasse persönlich vorzulegen, damit er schneller bearbeitet werden kann. Die Krankenkasse prüft den Kostenvoranschlag und sendet ihn zurück an den Patienten. So kann er noch vor Beginn der Behandlung die Kosten kontrollieren, die nach der Behandlung auf ihn zukommen. Die Bewilligung der Krankenkasse gilt für ein halbes Jahr, in diesem Zeitraum muss die Zahnbehandlung begonnen haben.
Zusammensetzung der Zahnarztkosten
Die zahnärztlichen Leistungen werden nach zwei verschiedenen Gebührenordnungen berechnet. Die Versorgung mit Kassenleistungen (Regelversorgung) fällt unter den "Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen" (BEMA), die Privatleistungen – also alle Sonderwünsche, die über die Regelversorgung hinausgehen – rechnet der Zahnarzt über die "Gebührenordnung für Zahnärzte" ab (GOZ). Zusätzlich wird bei der Berechnung des zahnärztlichen Honorars nach GOZ ein Steigerungssatz einbezogen, der sich auf den individuellen Zeitaufwand und den Schwierigkeitsgrad der Behandlung bezieht. Der Gebührensatz für die Privatleistungen wird mit dem Faktor 1 (leicht), 2,3 (normal schwierig) oder 3,5 (übernormal schwierig) multipliziert. Dieser Faktor muss ebenfalls im HKP eingetragen werden. Ihr Zahnarzt muss jedoch jeden Steigerungssatz über 2,3 begründen.
In unserem DentNet Ratgeber Artikel zum Thema BEMA und GOZ erhalten sie weitere Detailinformationen.
Einholen einer zweiten Zahnarztmeinung
Die Kosten einer Versorgung mit Zahnersatz variieren stark. Aus diesem Grund lohnt sich ein Vergleich durchaus. Wenn Sie nach Erstellung des HKP der Ansicht sind, dass die entstehenden Kosten für die Versorgung zu hoch sind, können Sie, einen zweiten Zahnarzt um seine Meinung zu bitten. Dazu ist eine neue Untersuchung und ein neuer Befund erforderlich sodass ein neuer Heil- und Kostenplan erstellt werden kann. Nach dem Vergleich beider HKP können Sie sich entscheiden, welchen Arzt Sie bevorzugen. Auch bei der Patientenberatungsstelle der Zahnärztekammer können Sie mit ihrem Heil- und Kostenplan eine unabhängige Einschätzung der Kosten einholen. Sie können auch im DentNet einen Kosten-Check durchführen und sich mit dem alternativen Kostenvoranschlag von Ihrem oder einem anderen Zahnarzt behandeln lassen. Machen Sie den Kosten-Check:
Wie verbindlich ist ein Heil- und Kostenplan?
Heil- und Kostenpläne sind unverbindliche Berechnungen der voraussichtlichen Kosten. Ihr Zahnarzt schätzt die Kosten möglichst genau ein, sollte aber den ursprünglichen Kostenvoranschlag bei der tatsächlichen Behandlung nicht mit mehr als 15 % überschreiten. Tritt dieser Fall ein, muss er den Patienten unverzüglich über die höheren Kosten unterrichten und bei einer erheblichen Überschreitung eine neue Genehmigung einholen. Die Kosten könnten aber ebenso niedriger ausfallen, als Ihr Zahnarzt sie vorher veranschlagt hat.
Wichtige Tipps zum Heil- und Kostenplan
- Die Behandlung sollte erst beginnen, wenn die Krankenkasse die Festzuschüsse bewilligt hat.
- Bei größeren Änderungen der vorgesehenen Behandlungsmethode sollte ein neuer HKP erstellt werden, auf dessen Grundlage die Krankenkasse die Zuschüsse bewilligt.
- Neben dem Heil- und Kostenplan sollten Versicherte ihrer Krankenkasse eine Kopie des Bonusheftes zukommen lassen, damit der Festzuschuss korrekt berechnet werden kann.
- Kassenpatienten haben das Recht auf eine kassenärztliche Zweitmeinung. Da die Behandlungskosten bei gleichem Befund stark voneinander abweichen können, ist es sinnvoll, sich einen alternativen Kostenvoranschlag erstellen zu lassen.
- Patienten sollten mit ihrem Zahnarzt die Möglichkeit besprechen, den Zahnersatz im Ausland anfertigen zu lassen. Durch diese Option kann der zu zahlende Eigenanteil enorm gesenkt werden.
Finden Sie hier einen DentNet Zahnarzt für Ihre kassenärztliche Zweitmeinung:
Fazit:
Der Heil- und Kostenplan enthält alle nötigen Informationen für die Behandlungsplanung und Versorgung mit Zahnersatz. Unser kleiner Leitfaden soll Ihnen dabei helfen, das rosafarbene Formular zu entschlüsseln.
