Zahnleistungen in der privaten Krankenversicherung

Drei Regelungen in Ihrem Tarif bestimmen, wie viel Sie erstattet bekommen:

• Der Erstattungssatz: Er kann für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie unterschiedlich hoch sein. Häufig liegt der Satz für die Behandlung deutlich höher als für Zahnersatz. Wer nur auf die große Prozentzahl im Werbeprospekt schaut, übersieht diesen Unterschied leicht.
• Die Zahnstaffel: Viele Tarife begrenzen die Erstattung für Zahnersatz in den ersten Jahren nach Vertragsbeginn auf feste Höchstbeträge, die von Jahr zu Jahr steigen. Erst nach mehreren Jahren gilt der volle Satz. Die Versicherer wollen damit verhindern, dass jemand erst kurz vor einer teuren Sanierung abschließt.
• Der Höchstsatz beim Steigerungsfaktor: Manche Tarife erstatten nur bis zu einem bestimmten Regel-Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte. Alles darüber tragen Sie selbst, auch wenn die Praxis korrekt abgerechnet hat.

Enttäuscht sind Versicherte meist nicht wegen eines niedrigen Prozentsatzes, sondern weil einzelne Positionen gekürzt werden. Dafür gibt es vor allem drei Gründe:

• Die Faktorbegründung genügt der Erstattungsstelle nicht. Oberhalb eines bestimmten Regelsteigerungssatzes muss die Praxis individuell begründen, warum sie höher abrechnet. Prüfstellen legen dabei häufig einen strengen Maßstab an und kürzen im Zweifel auf den Regelsatz. Was hinter den Faktorstufen steht, erklärt der Beitrag zum Steigerungssatz.
• Eine Leistung gilt als nicht medizinisch notwendig. Der Vertrag erstattet, was medizinisch notwendig ist. Bei ästhetisch motivierten Anteilen können Versicherung und Patient das unterschiedlich bewerten.
• Die Zahnstaffel greift. Der Tarif würde eigentlich einen höheren Anteil erstatten, die Staffel begrenzt die Auszahlung in den ersten Jahren aber auf einen festgelegten Höchstbetrag.

Eine Kürzung heißt nicht automatisch, dass die Rechnung falsch war. Sie zeigt zunächst nur, dass Ihre Versicherung eine Position anders bewertet.

Bei größeren Behandlungen sollten Sie vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Kostenzusage Ihrer Versicherung einholen. Das ist in der PKV üblich und kann Ihnen unerwartete Kosten ersparen.

Lassen Sie sich dafür von der Praxis einen Heil- und Kostenplan mit den geplanten Gebührenziffern und Steigerungsfaktoren erstellen. Reichen Sie ihn bei Ihrer Versicherung ein und bitten Sie um eine schriftliche Aussage, welcher Betrag erstattet wird.

Mit der Antwort wissen Sie, womit Sie rechnen müssen. Beanstandet die Versicherung einzelne Positionen, lässt sich das vor der Behandlung klären und nicht erst danach im Streit.

Die Prozentzahl im Tarif ist also die Obergrenze und nicht der Regelfall. Planen Sie Ihren Eigenanteil entsprechend ein.

Bevor eine größere Behandlung ansteht, lohnt sich ein Blick in die Versicherungsbedingungen. Klären Sie dort fünf Punkte:

• Wie hoch ist der Erstattungssatz, getrennt für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie?
• Gilt noch eine Zahnstaffel, und wann läuft sie aus?
• Bis zu welchem Steigerungsfaktor wird erstattet?
• Gibt es Ausschlüsse, etwa für Implantate oder für eine begrenzte Zahl an Implantaten pro Kiefer?
• Ist eine Kostenzusage ab bestimmten Beträgen vorgeschrieben?

Diese Angaben stehen in den Tarifbedingungen. Wenn Sie sie nicht finden, fragen Sie schriftlich bei Ihrer Versicherung nach. Die Antwort haben Sie dann auch als Beleg.

Fragen Sie zuerst bei der Praxis nach. Wurde die Faktorbegründung beanstandet, kann die Praxis sie häufig genauer nachreichen, und viele Kürzungen erledigen sich damit.

Bleibt die Versicherung bei der Kürzung, lesen Sie im Ablehnungsbescheid nach, wie sie das begründet. Sie können bei der Versicherung Widerspruch einlegen. Unabhängige Schlichtungsstellen für die private Krankenversicherung nehmen sich solcher Fälle an. Wie Sie die Rechnungspositionen selbst einordnen, steht im Beitrag „Zahnarztrechnung verstehen“.

Falls Sie als gesetzlich Versicherter über eine Zahnzusatzversicherung nachdenken, gelten dort ähnliche Regeln: Staffeln in den ersten Jahren, Erstattungsgrenzen und Ausschlüsse für bereits angeratene Behandlungen. Wie viel die Versicherung nützt, hängt deshalb stark davon ab, wann Sie sie abschließen.

Den Unterschied zwischen den beiden Abrechnungssystemen erklärt der Beitrag „BEMA und GOZ“.

Wenn eine größere Behandlung ansteht, lassen Sie zuerst den Heil- und Kostenplan erstellen, holen Sie dann die Kostenzusage ein und entscheiden Sie erst danach.

Eine Praxis in Ihrer Nähe finden Sie über die Zahnarztsuche. Sagen Sie bei der Terminvereinbarung, dass Sie privat versichert sind und einen Kostenplan für Ihre Versicherung benötigen. Dann kann die Praxis das gleich vorbereiten.

Stand: 24. August 2026. Erstattungssätze und Tarifbedingungen können sich ändern. Aktuelle Werte nennt Ihnen Ihre Versicherung.