Kostenerstattung beim Zahnarzt: Privatabrechnung für Kassenpatienten

Was die Kostenerstattung nach § 13 SGB V bedeutet, warum sie meist teurer wird und wie sie sich von Privat- und Mehrkostenvereinbarungen unterscheidet.

Gesetzlich Versicherte können beim Zahnarzt statt der Versichertenkarte die Kostenerstattung wählen. Dann rechnet die Praxis privat nach GOZ ab. Sie zahlen die Rechnung und reichen sie bei der Krankenkasse ein. Die Kasse erstattet aber höchstens den Betrag, den sie auch über die Karte bezahlt hätte, und darf bis zu fünf Prozent für Verwaltungskosten abziehen. Für die meisten Patienten wird es dadurch teurer, nicht günstiger.

Die Kostenerstattung klingt nach „Privatpatient light“. Manche Praxen bieten sie aktiv an, manche Patienten hoffen auf kürzere Wartezeiten oder eine andere Behandlung. Bevor Sie unterschreiben, lohnt es sich, genau zu verstehen, was die Wahl bedeutet und was nicht.

Inhalt

So funktioniert die Kostenerstattung

Normalerweise läuft beim Zahnarzt alles über die elektronische Gesundheitskarte. Die Praxis rechnet mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab, Sie sehen keine Rechnung. Das nennt man Sachleistungsprinzip.

Bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V ist es umgekehrt:

Sie teilen Ihrer Krankenkasse vor der Behandlung mit, dass Sie Kostenerstattung wählen.
Sie können das auf die zahnärztliche Versorgung beschränken.
Die Praxis stellt Ihnen eine private Rechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).
Sie bezahlen die Rechnung und reichen sie bei Ihrer Kasse ein.
Die Kasse erstattet den Betrag, den sie bei einer Abrechnung über die Karte gezahlt hätte, abzüglich eines Verwaltungsabschlags von höchstens fünf Prozent.

An die Wahl sind Sie mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

Ein Rechenbeispiel

Angenommen, eine Behandlung kostet über die Karte 100 Euro. Bei Kostenerstattung rechnet die Praxis nach GOZ ab, etwa zum 2,3-fachen Satz. Dieselbe Leistung kostet dann oft deutlich mehr, nehmen wir 180 Euro an. Die Kasse erstattet höchstens die 100 Euro abzüglich bis zu fünf Prozent, also rund 95 Euro. Den Rest von 85 Euro zahlen Sie selbst.

Die Zahlen sind ein vereinfachtes Beispiel. Das Verhältnis kann je nach Leistung stark schwanken. Die Richtung ist aber fast immer dieselbe: Die GOZ-Rechnung liegt über dem Kassensatz.

Was Sie dabei beachten sollten

Kassenzusagen bleiben nötig: Für Zahnersatz, Kieferorthopädie oder Parodontitisbehandlung brauchen Sie weiterhin die Genehmigung der Kasse vor Beginn. Manche Kassen verlangen bei Kostenerstattung zusätzliche Anträge.
Keine Karte vorlegen: Für den gewählten Zeitraum rechnen Sie nicht mehr über die Karte ab.
Bindung: Mindestens ein Quartal. Danach können Sie zurück zum Sachleistungsprinzip.
Unterschiedliche Regeln: Einzelheiten, etwa zur Höhe des Abschlags, regeln die Kassen in ihrer Satzung. Fragen Sie vorher bei Ihrer Kasse nach.
Zusatzversicherung prüfen: Manche Zahnzusatzversicherungen übernehmen die Differenz, viele aber nicht. Lesen Sie die Bedingungen.

Kostenerstattung ist nicht dasselbe wie eine Privatvereinbarung

Viele Kassenpatienten zahlen beim Zahnarzt einzelne Leistungen privat, ohne Kostenerstattung zu wählen. Das ist der Normalfall bei Leistungen, die die Kasse nicht übernimmt:

Privatleistungen außerhalb des Kassenkatalogs, etwa professionelle Zahnreinigung, Bleaching oder Implantate. Dafür schließen Sie mit der Praxis eine schriftliche Vereinbarung.
Mehrkostenvereinbarung bei Füllungen: Wünschen Sie eine aufwendigere Füllung als die Kassenfüllung, zahlen Sie nur die Mehrkosten. Die Kasse übernimmt den Anteil, der der Kassenfüllung entspricht.
Gleichartiger oder andersartiger Zahnersatz: Hier erhalten Sie weiter den Festzuschuss, die Mehrkosten zahlen Sie selbst. Mehr dazu unter Regelversorgung, gleichartige und andersartige Versorgung.

Bei allen drei Varianten nutzen Sie weiter Ihre Karte für alles, was Kassenleistung ist. Nur die Extras werden privat abgerechnet. Für die meisten Menschen ist das die bessere Lösung als die komplette Kostenerstattung.

Wann die Kostenerstattung sinnvoll sein kann

Für die meisten gesetzlich Versicherten lohnt sie sich nicht. Sinnvoll sein kann sie in Einzelfällen:

wenn Sie eine Zusatzversicherung haben, die ausdrücklich die Differenz bei Kostenerstattung zahlt
wenn Sie bei einer Praxis ohne Kassenzulassung behandelt werden möchten. Das geht allerdings nur mit vorheriger Zustimmung der Kasse.
wenn Sie im Rahmen eines Wahltarifs Ihrer Kasse besondere Erstattungsregeln vereinbart haben

Was die Praxis Ihnen vorher sagen muss

Wenn die Praxis weiß oder Anhaltspunkte dafür hat, dass die Kasse die Kosten nicht vollständig übernimmt, muss sie Sie vor der Behandlung in Textform über die voraussichtlichen Kosten informieren. Das steht in § 630c Abs. 3 BGB. Fragen Sie im Zweifel nach einem schriftlichen Kostenvoranschlag. Wie Sie die Faktoren auf einer Rechnung lesen, erklärt der Beitrag GOZ-Steigerungssatz.

Häufige Fragen

Bekomme ich mit Kostenerstattung schneller einen Termin?

Das kann niemand garantieren, und es ist auch nicht der Sinn der Regelung. Wer eine Praxis sucht, die zeitnah Termine anbietet, findet über die Zahnarztsuche Praxen mit Online-Terminvergabe.

Werde ich mit Kostenerstattung anders behandelt?

Fachlich sollte es keinen Unterschied geben. Der Behandlungsstandard ist derselbe. Der Unterschied liegt in der Abrechnung.

Kann ich die Kostenerstattung nur für eine einzelne Behandlung wählen?

Nein. Die Wahl gilt für mindestens ein Kalendervierteljahr und für den gewählten Bereich, zum Beispiel die gesamte zahnärztliche Versorgung.

Die Praxis will, dass ich eine Kostenerstattung unterschreibe. Muss ich das?

Nein. Als gesetzlich Versicherter haben Sie Anspruch auf Behandlung über die Karte bei jeder Praxis mit Kassenzulassung. Fragen Sie nach, was genau Sie unterschreiben sollen. Oft geht es um eine Privatvereinbarung für einzelne Leistungen, nicht um die Kostenerstattung insgesamt.