Krankenkasse lehnt Heil- und Kostenplan ab: Gutachterverfahren und Widerspruch

Die Kasse genehmigt den Festzuschuss vor Behandlungsbeginn. Dafür prüft sie, ob der geplante Zahnersatz medizinisch notwendig ist und ob die Planung zum Befund passt. Häufige Gründe für Rückfragen oder Ablehnungen sind:

• Zweifel, ob ein Zahn noch erhaltungswürdig ist
• eine nötige Vorbehandlung fehlt, etwa die Behandlung einer Parodontitis
• die Kasse hält eine andere Versorgung für ausreichend
• Unterlagen fehlen oder sind unvollständig

Für Zahnersatz gibt es ein eigenes Gutachterverfahren, das Zahnärzte und Krankenkassen gemeinsam vereinbart haben. Die Kasse beauftragt eine Gutachterin oder einen Gutachter, meist eine erfahrene Zahnärztin oder einen erfahrenen Zahnarzt aus der Region.

1. Sie erhalten eine Einladung zur Untersuchung beim Gutachter. Bringen Sie Ihr Bonusheft und, falls vorhanden, Röntgenbilder mit.
2. Der Gutachter untersucht Sie und prüft den Heil- und Kostenplan.
3. Er empfiehlt der Kasse, den Plan zu befürworten, teilweise zu befürworten oder abzulehnen.
4. Die Kasse entscheidet und schickt Ihnen einen Bescheid.

Sind Kasse oder Zahnarzt mit dem Gutachten nicht einverstanden, können sie ein Obergutachten beantragen.

Nach § 13 Abs. 3a SGB V muss die Kasse über einen Antrag grundsätzlich innerhalb von drei Wochen entscheiden. Wird das zahnärztliche Gutachterverfahren durchgeführt, beträgt die Frist sechs Wochen; der Gutachter muss innerhalb von vier Wochen Stellung nehmen.

Kann die Kasse die Frist nicht einhalten, muss sie Ihnen das rechtzeitig schriftlich mit Begründung mitteilen. Welche Folgen ein Fristversäumnis im Einzelfall hat, ist rechtlich kompliziert. Beginnen Sie die Behandlung nicht auf eigene Faust, sondern lassen Sie sich vorher beraten.

Gegen den ablehnenden Bescheid der Kasse können Sie Widerspruch einlegen. Die Frist beträgt einen Monat ab Zugang des Bescheids, wenn dieser eine korrekte Rechtsbehelfsbelehrung enthält. Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen oder bei der Kasse zur Niederschrift erklärt werden.

So gehen Sie vor:

• Widerspruch fristwahrend einlegen, die Begründung kann nachgereicht werden
• Gutachten bei der Kasse anfordern
• mit Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt besprechen, ob eine fachliche Stellungnahme sinnvoll ist
• gegebenenfalls eine zahnärztliche Zweitmeinung einholen

Bleibt die Kasse bei der Ablehnung, können Sie vor dem Sozialgericht klagen. Für Versicherte ist das Verfahren gerichtskostenfrei.

Häufig lehnt die Kasse nicht den gesamten Plan ab, sondern einzelne Positionen. Dann lohnt sich ein Gespräch mit der Praxis: Manchmal lässt sich der Plan anpassen, etwa durch eine Vorbehandlung oder eine geänderte Versorgungsform, und neu einreichen. Was die einzelnen Formen bedeuten, erklärt der Beitrag Regelversorgung, gleichartig, andersartig.

Ab dem 1. Januar 2027 sinkt der Festzuschuss um zehn Prozentpunkte. Maßgeblich ist das Bewilligungsdatum. Verzögert sich die Entscheidung durch ein Gutachten über den Jahreswechsel hinaus, kann das teurer werden. Reichen Sie geplanten Zahnersatz deshalb frühzeitig ein, siehe Festzuschuss sinkt 2027.

Kostenlose Beratung bieten die Patientenberatungsstellen der Zahnärztekammern und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sowie die Verbraucherzentralen. Bei rechtlichen Fragen helfen Sozialverbände oder Fachanwälte für Sozialrecht.

Eine Praxis in Ihrer Nähe finden Sie über die Zahnarztsuche. Krankenkasse und gewünschte Behandlung wählen Sie direkt bei der Online-Terminbuchung aus.