Härtefallregelung – volle Kostenübernahme für Zahnersatz

Wer Zahnersatz in Form von Kronen, Brücken oder Teil- und Vollprothesen benötigt, wird schnell mit hohen Kosten konfrontiert. Doch auch Personen, die zum Beispiel Hartz IV oder eine Erwerbsminderungsrente beziehen, müssen deshalb nicht mit fehlenden Zähnen leben. Als Härtefall wird ihnen bei der Eigenanteil vollständig erlassen, wenn sie sich für die Regelversorgung entscheiden. Nicht nur der Zahnersatz, sondern auch die zahnärztlichen Leistungen werden dann von der Kasse übernommen.

Was ist die Härtefallregelung?

Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt einen sogenannten Festzuschuss in Höhe von rund 50 Prozent der Kosten für eine zahnärztliche Regelversorgung mit notwendigem Zahnersatz. Darunter fallen Kronen, Brücken und Prothesen. Nicht zum Zahnersatz zählen Implantate, Zahnfüllungen, Keramik- und Goldinlays. Die restlichen 50 Prozent trägt der Versicherte als Eigenanteil selbst, wie auch die Kosten für eine andersartige Versorgung wie zum Beispiel Implantate. Geringverdiener und Menschen in finanziell schwierigen Lebensphasen müssen jedoch nicht auf Zahnersatz verzichten, wenn es um medizinisch notwendige Behandlung beim Zahnarzt geht. Wenn die Zahnbehandlung eine finanziell unzumutbare Belastung in einer besonderen Lebenssituation darstellt, können die Patienten als Härtefall von ihrem Eigenanteil befreit werden. In diesem Fall kann die Härtefallregelung bei der Krankenkasse beantragt werden, die bis zu 100 Prozent der anfallenden Kosten für Zahnersatz übernimmt. Hinweis: Am 1. Oktober 2020 wird sich der Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkassen auf 60 Prozent erhöhen.  

Für wen gilt die Härtefallregelung?

Das monatliche Bruttoeinkommen muss nachgewiesen werden und darf die Grenze von 1.274 Euro brutto nicht überschreiten (Stand 2020). Wer mit Angehörigen wie Ehegatten, eingetragenem gleichgeschlechtlichem Lebenspartner oder familienversichertem Kind zusammenlebt, hat eine höhere Bemessungsgrenze von 1.751,75 Euro. Mit zwei im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen erhöht sich dieser Betrag auf 2.070,25 Euro, und für jeden im Haushalt lebenden weiteren Angehörigen steigt die Einkommensgrenze um weitere 318,50 Euro. Anspruch haben außerdem Empfänger von BAföG, Sozialhilfe, ALG II (Hartz IV), Kriegsopferfürsorge und der Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung. Die Härtefallregelung gilt auch für Heimbewohner, deren Unterbringungskosten von einem sozialen Träger übernommen werden. Versicherte, die bereits von der Zuzahlung zu Arzneimitteln befreit sind, gelten nicht automatisch als Härtefall. Dafür muss ein gesonderter Antrag gestellt werden.

Was zählt alles zum Bruttoeinkommen?

  • Lohn
  • Gehalt
  • Urlaubs- und Weihnachtsgeld
  • Einmalzahlungen
  • Krankengeld
  • Rente
  • Arbeitslosengeld
  • Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit
  • Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
  • Kapitalerträge aus Wertpapieren oder Sparverträgen

Welches Einkommen zählt nicht zum Bruttoeinkommen?

  • Hartz IV
  • Kindergeld
  • Elterngeld
  • Blindehilfe
  • Pflegegeld
  • Landeserziehungsgeld
  • BAföG

Wird das Bonusheft mit einbezogen?

Das Bonusheft dient als Nachweis der Bemühungen des Versicherten zur Gesunderhaltung seiner Zähne und seiner regelmäßigen Zahnarztbesuche. Ein 5 oder 10 Jahre lang lückenlos geführtes Bonusheft führt im Normalfall zu einem erhöhten Festzuschuss der Krankenkasse zum Zahnersatz (20 bzw. 30 Prozent, bezogen auf den Festzuschuss von 50 Prozent). Wenn beim einem Patienten die Härtefallregelung greift, wird die lückenlose Führung des Bonushefts dabei nicht berücksichtigt. Im Falle der Regelversorgung fällt für den Versicherten auch dann kein Eigenanteil an, wenn Zahnarztbesuche versäumt wurden.

Was tun, wenn das Einkommen leicht über der Grenze liegt?

Wenn das monatliche Bruttoeinkommen die gesetzliche Grenze knapp übersteigt, können der Versicherte trotzdem die Härtefallregelung anteilig in Anspruch nehmen. Der Zuschuss wird folgendermaßen berechnet: Die Differenz zwischen dem monatlichen Bruttoeinkommen und der Einkommensobergrenze wird mit 3 multipliziert. Übersteigt der Eigenanteil diesen Betrag, bekommen Sie die Differenz als zusätzlichen Zuschuss. Dieses Verfahren wird „gleitende Härtefallregelung“ genannt. Die Krankenkasse zahlt die Leistung erst, nachdem ihr die Zahnarztrechnung vorgelegt wurde. Bei dieser individuellen Härtefallregelung wird der Antrag also erst nachträglich gestellt. Die Kasse übernimmt maximal den Betrag des zweifachen Festzuschuss, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten.

Was bekommt man bei erfolgreicher Beantragung der Härtefallregelung?

Der Festzuschuss zur Regelversorgung beträgt rund 50 Prozent der Kosten der Basis-Zahnversorgung als Festzuschuss für jeden Versicherten. Die anderen 50 Prozent müssen als Eigenanteil selbst aufgebracht werden. Wie genau sich die Kosten zusammensetzen und wie hoch der Anteil des Festzuschusses ist, ergibt sich aus dem Heil- und Kostenplan des Zahnarztes. Dieser Kostenvoranschlag zur geplanten Behandlung muss von der Krankenkasse vorher genehmigt werden. Die Regelversorgung beinhaltet die einfachste Art des Zahnersatzes und deckt das Minimum an medizinischer Notwendigkeit ab. Die Härtefallregelung schließt genau die Lücke zwischen Festzuschuss der Krankenkasse und dem Eigenanteil des Versicherten. Der Patient erhält den doppelten Festzuschuss und damit eine 100-prozentige Übernahme der Zahnersatzkosten ohne eigene Zuzahlung.

Wie beantrage ich die Härtefallregelung?

Wichtig ist, den Antrag vor der Behandlung einzureichen. Das Formular für die Beantragung der Härtefallregelung gibt es beim Zahnarzt oder bei der Krankenkasse. Dort werden die Angaben zur Person und zum Einkommen, den im Haushalt lebenden Personen und Nachweise der bereits erhaltenen Hilfe zum Lebensunterhalt eingetragen. Das können zum Beispiel der aktuelle Hartz-IV- oder BAfög-Bescheid sein. Der Zahnarzt schickt das Formular an die Krankenkasse. Die Krankenkasse prüft den Antrag und genehmigt ihn gegebenenfalls. Der Antrag wird in der Regel innerhalb von 4 bis 8 Wochen bearbeitet. Nach einer Ablehnung kann Widerspruch eingelegt werden. Wenn der Antrag bewilligt wurde, gilt der Patient als Härtefall. Sein Zahnersatz wird zu 100 Prozent von der Krankenkasse übernommen, wenn er sich für die Regelversorgung entschieden hat. Der Zahnarzt stellt einen Heil- und Kostenplan auf, der vor der Behandlung bei der gesetzlichen Krankenkasse eingereicht werden muss. Der Patient sollte seinen Zahnarzt darauf hinweisen, dass er die zusätzliche Kostenübernahme bei der Krankenkasse beantragen will. Dann kann der Zahnarzt den Heil- und Kostenplan so ausfertigen, dass eingesetztes Material und Zahnersatz der Regelversorgung entspricht. Die Härtefallregelung kann für jede anstehende Zahnbehandlung erneut beantragt werden.

Fazit

Wenn das Geld knapp oder die Lebenslage schlecht ist, muss nicht auf Zahnersatz oder eine zahnärztliche Versorgung verzichtet werden. Ist der Zahn, der unbedingt gezogen und ersetzt werden muss, eine unzumutbare Belastung für den gesetzlich Versicherten, kann er sich mit dem Antrag auf Härtefall-Regelung helfen. Und das sogar, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen etwas höher sind als die Bemessungsgrenze. Ein Gespräch mit dem Zahnarzt und der Krankenkasse